어린이의 궤양 성 대장염 치료의 현대적 측면

궤양 성 대장염은 왜 의학적 및 사회적 문제입니까? 치료의 원리는 무엇입니까? 국제 질병 분류 제 10 판에서이 질환은 궤양 성 대장염 (비특이적)으로 지정되며, 코드 K51- "괴사

궤양 성 대장염이 의학적 사회적 문제인 이유?
치료의 원리는 무엇입니까?

국제 질병 분류 제 10 판에서이 질환은 궤양 성 대장염 (비특이적), 코드 K51- "대장과 직장 점막의 괴사 성 염증으로 악화됨"으로 지정.

이 질병의 발병 연령은 20 세에서 30 년 사이에 발생하지만이 질병은 유아와 노인 모두에서 관찰됩니다 [4]. 점진적 과정을 특징으로하고 많은 합병증을 유발하는 비특이적 궤양 성 대장염 (ULC)은 이와 관련하여 아동의 생활 양식을 위반하고 조기 장애를 유발하기 때문에 큰 사회적 문제입니다. 이 모든 것은 질병의 심각성을 나타냅니다..

많은 치료 접근법의 공통성, 어린이의 생리 학적 발달 및 어린이와 성인의 UC 임상 과정의 차이뿐만 아니라 어린이 실습에서 현대 의약품 사용에 대한 경험이 충분하지 않은 경우 어린이와 성인의 치료 방법에 대한 차이점을 결정하십시오.

어린이의 UC의 보수 치료는 다음 원칙을 기반으로합니다.

  • 다이어트 요법;
  • 5- 아미노 살리실산 제제 및 / 또는 글루코 코르티코이드 (전신 및 국소 효과)를 이용한 기본 요법;
  • 항균제;
  • 세포 증식 억제제 (면역 억제제);
  • 면역 조절제;
  • 증상 ( "동반") 요법.

어린이의 UC 치료는 포괄적이어야하며 하루의 요법과 영양을주의 깊게 관찰하십시오. 병원에서 아이들을 치료하기위한 중요한 조건은 아이들을 위해 육체적, 정신적으로 평화로운 분위기를 조성하는 것입니다. 만족스러운 상태와 웰빙으로 야외 게임의 제한 사항 만 표시됩니다. 신선한 공기 속에서 필요한 침착 한 산책. 일반적인 상태, 열, 피로, 대사 변화 등을 크게 위반하면 요법은 잠자리에 있어야합니다..

영양물 섭취

NAC가 단백질, 비타민, 우유 함량이 높은 음식을 기계적으로 그리고 화학적으로 절약하는 처방을 할 때 섬유의 양이 제한됩니다. 때로는 어린이 의식이 요법을 조금만 위반해도 상태가 악화 될 수 있습니다. 이차 흡수 장애 증후군이있는 경우 엄격한식이 요법이 특히 중요합니다..

급성기에는 과일과 채소가 제외됩니다. 석류 주스는 허용되며 석류 껍질은 건조되어 수렴 제로 달인에 사용됩니다. 마른 블루 베리, 새 체리, 아 로니아 주스, 까치밥 나무의 달인과 젤리가 널리 사용됩니다..

또한 소위 "우주 비행사 음식"이 권장되며, 가장 정제 된 추가 효소 절단 제품이 거의 없습니다. 이를 위해 원 소식이 (isocal, cosylate, enshur, nutrichim, renutrile 등)가 사용됩니다. 이 약물은 또한 장관 영양에 사용됩니다. 이식이는 특히 장 누공 또는 개통 성 장애가있는 환자와 스턴트 된 어린이에게 적합합니다 [4].

UC를 가진 대부분의 소아는 단백질 손실, 흡수 장애, 식욕 부진 및 비타민 결핍으로 인해 단백질 결핍이 현저하여 체중이 부족합니다. 따라서 질병의 모든 형태와 단계에서 음식은 주로 단백질로 인해 칼로리가 높아야합니다..

음식 알레르겐 환자의 추가 감작을 배제하는 것이 매우 중요하므로 저자 극성 (제거)식이 요법이 권장됩니다. 활성 물질, 계란, 초콜릿, 코코아, 커피, 감귤류, 딸기, 딸기, 빨간 사과, 머핀, 산업 통조림 제품은 금지되며 개별 편협도 고려해야합니다 식품.

교차 알레르기가 가능하기 때문에 (우유에 알레르기가있는 어린이는 쇠고기에 알레르기 반응을 일으킬 수 있음) 종종 식단에서 쇠고기를 제외하는 것이 좋습니다 [3].

완화가 달성되는 경우에만 NNC 다이어트는 덜 엄격합니다.

어린이를위한 비경 구 영양은 심한 UC에 처방됩니다. 이를 위해, 포도당 및 폴리이 온성 용액과 결합 된 알베 진, 아미노 졸, 아미노 펩티드, 바민, 카제인 가수 분해물과 같은 주입 용액을 사용하십시오..

5- 아미노 살리실산 제제 (5-ASA)

UC의 기본 요법의 기본은 5- 아미노 살리실산 (5-ASA) 또는 살리 실 레이트입니다.

수년에 걸쳐, 활성 성분이 5-ASA 인 설파살라진은 UC 치료에 바람직한 약물로 남아있다..

5-ASA는 호중구 리폭 시게나 제의 활성 및 아라키돈 산 대사 산물 (프로스 토글란 딘 및 류코트리엔)의 합성을 억제하여 염증의 매개체가된다. 호중구의 이동, 탈과립 및 식균 작용과 림프구에 의한 면역 글로불린의 분비를 억제하고 유리 산소 라디칼의 생성을 억제하며 불 활성화 물질입니다 [1, 4, 11]. 5-ASA는 또한 상피 세포의 표면 수용체, 전해질의 수송 및 장 상피의 투과성에 작용한다. 또한 5-ASA는 접착 분자, 화학 주성 펩티드 및 염증 매개체 (에이카 사 노이드), 혈소판 활성화 인자, 사이토 카인에 영향을 미칩니다 [4, 11].

설파살라진에는 5-ASA 외에도 5-ASA가 결장으로 전달되도록하는 불활성 물질 인 설파 피리딘도 포함되는데, 이는 빈번하게 발생하는 부작용의 직접적인 원인입니다. 10-30 %의 경우에 설파살라진으로 치료하면 부작용이 발생합니다 : 위장 증상 (식욕 부진, 구역, 구토, 상복부 통증); 일반적인 증상 (두통, 열, 약점, 관절통); 혈액 학적 장애 (무과립구증, 범 혈구 감소증, 빈혈, 출혈성 증후군); 생식 구 손상의 징후 등 [1, 6, 8].

설파살라진은 공장의 브러시 경계에서 엽산의 컨쥬 게이션을 차단하고,이 비타민의 수송을 억제하고, 간에서 이와 관련된 효소 시스템의 활성을 억제하므로, 연령 투여 량의 엽산은 설파살라진으로 치료 된 궤양 성 대장염 환자의 치료 방법의 복합물에 포함되어야합니다.

Sulfasalazine은 식사 후 하루에 3 번 처방됩니다 : 질병의 심각성에 따라 5 세 미만-하루 1-3g, 6 세에서 10 세 사이, 2-4g, 10 세 이상-5g 이하의 어린이. 상태가 안정되면 복용량은 서서히 감소하지 않고 2 주 후에 1/3만큼 감소하고 1/3은 감소합니다. 환자의 상태가 안정화되는 최소 용량이 결정되며; 악화되면 이전 복용량으로 돌아갑니다.

설파살라진 복용시 합병증의 빈도는 메살라 진과 같은 설파 피리딘을 포함하지 않는 새로운 약물의 개발의 기초가되었습니다. 약물이 바뀌지 않고 결장으로 들어가기 위해 특수 막으로 덮여 있습니다. 비슷한 약물에는 세 가지 유형이 있습니다. 전자는 아크릴 검 (clavierzal, salofalk, asacol, rovaz)으로 코팅 된 5-ASA이므로 그러한 제제는 대장의 특징 인 pH = 6-7에서만 나뉩니다. 펜타 (에틸 셀룰로오스에 캡슐화 된 5-ASA)의 제조는 소장에서 pH> 4.5에서도 작용하기 시작한다. 펜타 사는 하루에 20-30 mg / kg의 비율로 처방됩니다..

두 번째 유형의 약물은 박테리아 효소 아조 환원 효소 (올 살라 진)에 의해 결장에서 절단되는 두 개의 5-ASA 분자의 아조 화합물입니다. 세 번째 유형은 비 흡수성 중합체 5-ASA (발 살라 지드)입니다.

다수의 5-ASA 제제는 정제의 형태뿐만 아니라 관장제 및 좌제 형태, 예를 들어 기성품 펜타 제 및 살 로우 팔 좌제, 미세 다발 발포체 형태로 이용 가능하며, 이는 원위 결장 병변에 직장으로 사용된다. 설파살라진 (설파살라진 및 코코아 버터)이 포함 된 양초와 설파살라진 (설파살라진 정제 및 증류수)이 함유 된 마이크로 클라 이스터도 준비 중입니다..

Salofalk 정제는 250 mg 또는 500 mg의 메살라 진을 함유하고 500-1500 mg / day (30-50 mg / kg)의 용량으로 처방됩니다. 또한, 약물은 하루에 1-2 번 좌약 (250 mg, 500 mg) 형태로 하루 1-2 회 관장제 (2 g / 30 ml 및 4 g / 60 ml)로 사용됩니다.

Mesacol (태블릿에 5-ASA 400mg 함유)은 아동의 체중과 UC의 심각성에 따라 400-1200mg / 일의 복용량으로 처방됩니다.

5-ASA 제제를 사용하는 경우, 용량 의존적 효과가 언급되어 약물의 용량을 증가시켜 완화를 달성합니다. 유지 요법 (처방 된 치료 용량의 절반)이 오랫동안 수행되어 안정적인 완화를 달성하고 결장 악성 종양의 위험을 줄입니다 [9]. 6 개월에서 1 년까지 유지 요법을 수행 할 때, 2 주마다 복용량을 1/4 정으로 줄이고 1/2 / 1/4 정으로 가져갑니다 (2 주에 한 번 일반 혈액 및 소변 검사).

설파살라진 (유지 치료)의 장기간 사용으로 약물의 부작용, 주로 간독성이 고려됩니다 [6, 11].

봄과 가을에는 재발 방지 과정이 5-ASA 준비 과정 (연령에 따라 하루에 한 번 0.25 ~ 0.5-1g)으로 진행됩니다..

호르몬 요법

글루코 코르티코이드 (GC)는 심한 형태의 UC 치료에서 선두 자리를 차지합니다. 이것은 첫째 5-ASA 제제가 항상이 질병을 치료하는 데 효과적이지는 않기 때문입니다. 둘째, HA를 사용하면 항 염증 및 면역 억제 특성과 관련된 비교적 빠른 긍정적 효과가 나타납니다..

호르몬 요법에 대한 적응증-질병의 급성 과정; 심한 형태; 중등도 형태 (아미노 살리 실 레이트로 2 주 치료 과정이 효과가없는 경우); 다른 방법으로는 치료하기 어려운 만성 형태; 전신성 (비 임상) 증상 (다발성 관절염, 포도막염, 간염, 고열); 아미노 살리 실 레이트에 대한 편협성 [1, 7, 15].

NAC의 경우, 다음이 사용됩니다 : 로컬 (직장 투여); 전신-저용량, 고용량, 교대 요법, 펄스 요법, 병용 요법 (5-ASA 포함, 세포 증식 억제제).

전형적으로, HA (프레드니손, 메틸 프레드니솔론)의 용량은 1 내지 2 mg / kg으로 다양하다. 처음에는 약물의 일일 복용량을 세 가지 복용량으로 나눈 다음 아침에 단일 복용량으로 전환합니다.

프레드니솔론에 대한 내성이 좋으면 원하는 결과가 나올 때까지 (3-4 주 이내) 5-7 일마다 10mg 씩 단계적으로 복용량을 줄 이도록 처방 된 용량으로 요법을 시행하는 것이 좋습니다. 초기 용량의 1/2로 시작하면 아침에 단일 용량의 프레드니손을 권장하며 실제로 심각한 합병증을 일으키지 않습니다. 프레드니손의 복용량을 초기 복용량의 1/3로 감소시키는 것은 2-10 개월 동안 7-10 일마다 5mg 씩 점진적으로 수행됩니다. 호르몬 요법의 전체 과정은 UC의 형태에 따라 10-20 주가 소요됩니다.

긴 과정이 필요한 경우, 한 번에 아침 (약 8 시간), 48 시간마다 (매일마다) 뚜렷한 미네랄 코르티코이드 활동없이 단기 행동 HA를 처방하는 것으로 구성된 HA 요법의 대체 요법으로 전환 할 수 있습니다. 교대 (10 년) 요법의 목표는 치료 효능을 유지하면서 HA의 부작용의 심각성을 줄이는 것입니다. [5].

심한 형태의 UC에서는 호르몬 철수로 인해 질병이 악화 될 때 "호르몬 의존성"이 관찰됩니다. 그러한 경우, HA 요법의 대체 요법은 3-6-8 개월 이내에 장기간 처방됩니다..

때로는 심한 형태의 UC에서 펄스 요법이 사용되는데,이 요법에는 하루에 한 번 3 일 동안 다량의 HA를 정맥 주사하는 것이 포함됩니다 (종종 메틸 프레드니솔론이 선택 약물 임).

프레드니손 이외에, 바람직하지 않은 미네랄로 코르티코이드 활성이없는 메티 프라 드가 사용된다. 프레드니손 투여 량의 용량 비율은 5 : 4입니다..

프레드니솔론의 복용량을 절반으로 줄이면 설파살라진 또는 5-ASA가 최소 복용량 (치료 용량의 1/3)으로 처방됩니다. 다음으로 5-ASA의 복용량이 증가하고 호르몬의 완전한 폐지로 연령에 따라 선택된 최대 (치료 용량)가됩니다 (하루에 1-2g). 완화가 달성되면, 5-ASA의 용량은 유지 용량 (1/2 치료 용량)으로 감소 될 수있다.

결장의 원위 병변의 경우, 프레드니손은 미세 다발 제 및 좌약의 형태로 처방됩니다 (마이크로 클라 이스터는 프레드니솔론 정제 및 증류수로 제조되고 양초는 프레드니솔론 정제 및 코코아 버터로 제조됩니다). 하이드로 코르티손 (하이드로 코르티손 및 증류수)을 사용한 "드롭"미세 다 공제를 성공적으로 적용했습니다. 복용량은 어린이의 체중과 질병의 중증도에 따라 다릅니다..

코르티코 스테로이드의 사용은 많은 합병증 (면역 억제, 골다공증, 고혈당증, 쿠싱 증후군, 스턴트, 소화성 궤양, 고혈압 등)의 발달과 관련이 있습니다. 또한, 내화성 염증성 장 질환이 점점 더 흔하며, 글루코 코르티코이드의 도움으로 예상되는 효과를 얻지 못하는 치료.

최근에, "국소"작용의 호르몬 (엔트 로코 르트, 부 데노 팔크, 부데소니드)이 개발되어 임상 실무 (특히 호르몬-내성 형태)에 널리 사용된다. 그들은 호르몬 수용체에 대한 높은 친화 성과 전 전신 대사에 의해 구별됩니다. 결과적으로 부작용이 최소화된다 [4, 15].

부데소니드는 항염증제, 항 알레르기 제, 삼출물 제거 및 충혈 제거제 특성을 갖는 국소적이고 강력한 비 할로겐 글루코 코르티코이드이다. 이 약물의 장점은 국소 효과가 있으며 흡수가 빠르며 신진 대사가 전신 효과가 없다는 것입니다. 결장 점막의 호르몬 수용체에 대한 높은 친화력은 budesonide (budenofalk)의 국소 치료 효과를 향상시킵니다. 부데소니드는 화학적 조성으로 인해 친 유성이 뛰어나 세포막을 통해 우수하게 침투하여 조직에 분포하여 간 및 간외 대사를 빠르게 진행할 수 있습니다. 금단 증후군이 발생하지 않기 때문에 점진적인 용량 감소가 필요하지 않습니다 [4, 15].

항균제

UC에 대한 항생제는 적응증에 따라 사용됩니다 : 외과 적 치료 후, 패혈증 합병증이있는 열이있는 환자에서 결장의 독성이 팽창 된 [13]. Trichopolum (metronidazole)의 긴 과정에서 하루에 10-20 mg / kg의 용량으로 종종 사용됩니다. 항생제 중 필요한 경우 세 팔로 스포린이 처방됩니다..

면역 억제제

면역 억제제 (세포 정지 제)는 많은 부작용으로 인해 어린이에게 매우 드물게 처방됩니다 [2]. 그들의 사용에 대한 문제는 코르티코 스테로이드의 비 효율성 및 질병의 지속적인 과정에서만 발생합니다. UC에서, 특히 호르몬 저항성 형태에 관해서는 6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate, cyclosporine 등이 면역 억제제로 처방된다 [12, 14].

화학 구조 및 생물학적 효과에서, 아자 티오 프린은 머 캅토 퓨린에 가깝고 세포 증식 활성을 가지며 면역 억제 효과를 갖는다. 그러나, 머 캅토 퓨린과 비교하여, 약물의 면역 억제 효과는 약간 더 낮은 세포 증식 활성으로 비교적 강하다..

Azathioprine은 9-12 개월 동안 하루 100mg의 용량으로 처방되고 3 개월 째부터 행동하기 시작합니다.

메토트렉세이트는 대사 산물 및 엽산 길항제입니다. 그것은 퓨린 뉴클레오티드의 합성을 방해하고 DNA와 RNA의 합성을 방해하며 세포 분열과 성장을 억제하여 사망을 유발합니다. NUC의 경우, 약물은 12 주 동안 일주일에 한 번 25 mg의 용량으로 근육 내 투여됩니다..

사이클로스포린은 T- 림프구에 선택적 효과를 발휘하고, 세포 성 및 체액 성 면역의 반응을 억제하며, 다른 요법이 효과가 없을 때 백업 방법으로 현재 고려되고 있습니다..

면역 조절제

UC에서 면역 조절 약물의 작용 메커니즘은 자연 살해자의 활동 억제 및 세포 독성 T 림프구의 기능과 관련이 있습니다..

UC 환자의 복잡한 치료에 티 말린과 티비 티민의 면역 조절제를 사용하면 면역 불균형 상태를 교정하는 데 도움이되며, 특히 면역의 불균형 상태를 제거하고, 면역의 T- 링크 결함을 제거하고, 도우미-억제제 비율과 면역 조절 지수를 정상화하여 염증 과정을 없애고, 자동 증감을 제거합니다. 신체의 방어력을 증가시킵니다.

염증성 장 질환은 항 염증성 사이토 카인의 과도한 생성을 특징으로하는 것으로 알려져있다. 최근에 염증을 억제 할 수있는 생명 공학 약물의 사용에 대한보고가있다 [10, 16]. 인터루킨 -1과 종양 괴사 인자 (TNF-a)는 두 가지 분자에 특히주의를 기울입니다. 현재 단계에서 이들은 다양한 질병에서 항 염증 요법의 주요 대상이기 때문입니다. 2001 년, 신약 약물 인플 릭시 맙 (remicade)이 우리나라에 등록되었으며, 이는 종양 괴사 인자에 대한 단일 클론 항체이다. Remicade는 항 염증 활성을 증가 시켰습니다.

증상 ( "동반") 요법

혈관 보호제, 장 흡수제, 장 소독제, 설사약, 효소, 생물 제제, 비타민, 미네랄, 진정제, 허브는 소화 과정을 정상화하고 신체의 면역 반응성을 높이기 위해 추가 요법으로 처방됩니다..

혈관 보호제 중에서 미세 순환을 개선하기 위해 파르 미딘 (1 일 3 회 0.125-0.25 mg)과 1 일 3 회 트 렌탈 (0.05-0.15 mg)이 사용됩니다.

장내 흡수제 (polyphepan, carbolene)의 임명이 종종 필요하며, 그중 가장 유망한 것은 장구균, algisorb, SUMS, vaulin입니다.

소아에서는 quinoline 시리즈 (Intestopan, Intetrix, Entero-Sediv) 및 nitrofuran 시리즈 (Furazolidone, Ercefuril)의 장 방부제가 성공적으로 사용됩니다..

지속적인 설사로 외피 및 수렴제 (almalox)가 처방되지만 매우 신중하게 사용해야합니다. 같은 목적으로, 아트로핀을 함유 한 설사약은 때때로 처방됩니다 (코데인과 아트로핀을 포함하는 리사 섹-로모 틸; 약물은 설사뿐만 아니라 경련 방지 효과도 있습니다),리스 파펜 (아트로핀 설페이트 및 디페 녹신 하이드로 클로라이드). 최근 몇 년 동안 이모 듐이 더 많이 사용되었습니다 (오피오이드 효과가 있습니다). UC 에서이 약을 장기간 사용하면 결장의 독성 팽창이 발생합니다..

소장에서 물과 전해질의 흡수에 영향을 미치는 Sandostatin은 혈액에서 혈관 활동성 펩타이드의 농도를 낮추고, 배변과 대변의 빈도를 줄이며, 새롭고 유망한 약물입니다.

NJC에 대한 효소 제제 중 mezim forte, creon, liqurease, pancreatin이 사용됩니다..

현재 가장 유망한 것은 Creon 10000 약물의 사용입니다. 그것은 현대적인 효소 제제에 대한 모든 요구 사항을 충족시킵니다. Creon 10 000은 생리 학적 비율로 효소의 최적의 질적 구성으로 특징 지어지며, 산에 내성이 있으며, 약물의 미세한 미소 구의 크기는 음식과 동시에 균일 한 혼합을 보장합니다. 게이트 키퍼를 통한 차임 통로. 위장 내로 들어가면, 미니 마이크로 퍼를 함유 한 캡슐이 1-2 분 내에 용해된다. 5.5 이상의 pH에서 45 분 후에 효소 활성의 90 % 초과가 달성된다. Creon 10000은 안전한 약물이며 성별 및 연령에 관계없이 모든 환자 그룹에서 사용할 수 있습니다..

UC의 경우 결장의 점막이 dysbiosis의 발달에 유리한 토양을 나타 내기 때문에 종종 생물학적 제제를 처방해야합니다. 정상적인 식물의 감소로 비피 바움 바크 테린, 락토 박 테린, 비피 솔이 처방됩니다. 메트로니다졸은 혐기성 식물상에 영향을 미치며 (클로스 트리 디아, 박 테로이드).

프로피온산 및 부티르산의 나트륨 염과 판토텐산 (코엔자임의 전구체)을 준비하여 관장을 처방하여 결장 상피 세포의 대사를 조절하고 대장 세포의 대사를 정상화 할 수 있습니다.

모든 환자는 칼륨 및 칼슘 제제, 미량 원소의 복합체 및 철분 결핍 빈혈-철 제제의 비타민 복합체를 받아야합니다.

UC의 경우, 중추 신경계를 진정시키기 위해 브롬, 발레 리아 뿌리, 오레오 텔, 글리신, 노보 패스 등의 제제가 사용됩니다..

약초 (카모마일, 세인트 존스 워트, 헤모필루스, 콜간 등)는 어린이의 UC 복합 치료의 구성 요소 중 하나입니다.

수렴제는 또한 수렴제를 사용합니다 : 일반적인 오크 (나무 껍질), 천공 된 세인트 존스 워트 (잔디), 회색 알더 (콘), 새 체리, 일반적인 블루 베리 (과일), 일반적인 마르 멜로 (과일, 씨앗), 일반적인 석류 (껍질) 및 약용 혈액 전분 ( 뿌리); 지혈 : 콜간, 혈우병, 등산용 고추 (잔디), 디오 이카 쐐기풀 (잎), 알더, 들판 말꼬리 (잔디) 등.

위는 질병의 중증도에 따른 UC 치료 요법입니다.

UC의 외과 치료 문제는 여전히 해결되지 않았습니다. 완화 수술과 급진적 수술뿐만 아니라 재건 수술의시기와 범위에 대해서는 매우 다양한 의견이 있습니다..

수술 (관절 절제술)은 응급 적응증 (장 또는 천공의 천공, 대량 출혈)뿐만 아니라 영향을받은 장에서 암종의 발달에 따라 수행됩니다. 종종 외과 적 개입에 대한 적응증은 길고 지친 대장염 과정, 특히 성장 지연으로, 실패한 집중적 약물 요법의 배경에 대해 발전했습니다..

UC에 대한 가장 일반적인 외과 치료는 회장 골편이있는 소계 결장 절제술입니다. 10-12 개월 후 상태가 안정되면 재건 수술이 수행됩니다-회장과 직장 또는 S 자 결장 사이의 문합과 작은 장 저수지 형성.

문학
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노트!

어린이의 UC의 보수 치료는 다음 원칙을 기반으로합니다.

  • 다이어트 요법;
  • 5- 아미노 살리실산 제제 및 / 또는 글루코 코르티코이드 (전신 및 국소 효과)를 이용한 기본 요법;
  • 항균제;
  • 세포 증식 억제제 (면역 억제제);
  • 면역 조절제;
  • 증상 ( "동반") 요법.

궤양 성 대장염

리차드 파렐, 마크 페퍼콘

미국 메사추세츠 주 보스턴 하버드 의과 대학 이스라엘 의료 센터의 소화관 질환 센터 소화관

랜싯, Vol. 2002 년 1 월 26 일 359.

궤양 성 대장염은 직장과 결장의 만성 염증성 질환입니다. 클리닉 및 동물에서 장 염증에 대한 연구 결과에 따르면 궤양 성 대장염은 숙주 유기체에 적절한 유전 적 소인이있는 경우 정상적인 장내 식물 군에 대한 내성이 상실되는 환경 적 요인의 작용으로 발생합니다. 비록 일반적으로이 질환의 치료에 약간의 진전이 있었지만 최근에는 하나의 새로운 기술이 나타나지 않았습니다. 크론 병과 달리 궤양 성 대장염의 생물학적 치료에 관한 자료는 거의 없습니다. 통제 된 임상 시험에서, 실험에서 나오는 몇 가지 요소와 전통적인 운영 원리가 연구됩니다. 연구 된 전체 요인 중 프로바이오틱스가 가장 유망한 것으로 보입니다..

궤양 성 대장염은 직장과 결장 점막의 세계적인 만성 특발성 염증성 질환입니다. 1990 년대에, 우리는 궤양 성 대장염의 발병에서 유전 적 및 면역 적 요인뿐만 아니라 미세 환경 적 요인, 특히 장내 미생물 총의 역할을 더 잘 이해하기 시작했습니다. 일반적으로이 질환의 치료 결과는 나아졌지 만 최근에는 새로운 방법이 개발되지 않았습니다. 가장 효과적인 치료 유형은 증거 기반 의약품의 요구 사항을 점점 더 충족 시키며, 치료 단계 (유도 및 지원 [I])가보다 명확하게 설명됩니다. 치료의 성공은이 환자의 질병의 중증도 및 국소화에 해당하는 약물의 선택에 달려 있으며 아미노 살리 실 레이트는 경증 및 중등도 형태의 치료의 기초입니다. 아자 티오 프리아 및 6- 메르 캅토 퓨린의 강력한 면역 조절 제가 스테로이드 의존성 질환의 치료법으로서의 인식이 증가하고 있지만, 이들 물질의 독성 문제는 실제로 고용량의 사이클로스포린을 사용하며, 오직 심각한 활성 궤양 성 대장염에서만 사용되었다. 불행하게도, 이들 환자에서 인플 릭시 맙 (infliximab) 및 다른 생물학적 제품의 사용에 대한 임상 데이터가 충분하지 않다. 통제 된 임상 시험에서 유망한 실험 및 전통적 활성 요인이 연구되었습니다. 여기에는 미생물이 포함됩니다. 결장 직장암이 궤양 성 대장염의 합병증 일 수 있다는 것이 널리 알려져 있지만, 대장 내시경 검사의 실행에 대한 단일 접근법은 아직 없으며 최적의 전략도 개발되지 않았습니다. 중요한 업적은 다음과 같습니다 : 대장 상피 신 생물의 분류, 만성 대장염에서 다발성 이형성 형성의 내시경 치료를 지원하는 데이터 수집 및 아미노 살리 실 레이트가 대장 암의 발병을 억제하는 정보의 축적에 관한 natomorphologists 사이의 높은 동의. 우리는 궤양 성 대장염의 병인, 현재 치료법 및 방금 떠오르는 방법을 이해하는 데있어 최근의 진보에 대한 검토를 제시합니다. 또한 대장 암의 위험을 줄이기위한 새로운 접근법을 분석합니다..

병인 이해의 발전

환자의 관찰과 동물 실험의 많은 데이터에 따르면 궤양 성 대장염은 유전 적 소인이있는 사람에서 장내 박테리아에 대한 면역 반응을 억제하는 조절 메커니즘을 방해하는 환경 적 요인의 결과라고합니다 [2, 3J. 크론 병의 쌍둥이 일치 (44-50 %)와 비교했을 때, 단일 접합성 쌍둥이 (6-14 %)에서 궤양 성 대장염의 작은 일치는 유전 적 요소보다 궤양 성 대장염의 발병에 대해 국소 환경 요인이 더 중요하다는 가장 강력한 증거입니다 [4, 5]. 모든 환경 적 요인 중에서 흡연이 가장 놀라운 데, 이는 궤양 성 대장염의 발병을 예방합니다 (그리고 크론 병에서는 해로운 영향을 미칩니다) [6]. 한 연구에 따르면 이전에 많이 담배를 피운 후 담배를 끊은 사람과 비 흡연자와 담배를 피운 사람 모두에서 궤양 성 대장염 발병의 상대적 위험은 4.4, 2.5, 1.0이며 0.6 [7]. 니코틴은 아마도 이러한 패턴에 가장 크게 기여하는 성분이지만 그 메커니즘은 여전히 ​​불분명합니다. 흡연은 세포 성 면역 및 체액 성 면역에 영향을 미치며 결장에서 점액 형성을 증가시킨다 [10]. 동시에 흡연과 니코틴 (11)은 결장 운동성을 억제합니다. 흡연이 장 벽의 투과성에 영향을 줄 수 있다는 증거는 없지만, 궤양 성 대장염이있는 결장 점막의 전 염증성 사이토 카인 인터루킨 -1 베타 및 인터루킨 -8의 농도는 비 흡연자보다 흡연자에서 현저히 낮습니다 [12]. 생체 내 연구에 따르면 니코틴은 궤양 성 대장염에 우세한 T- 헬퍼 -2 (Th-2)의 기능에 억제 효과가 있지만 니코틴은 Th-1 세포에 영향을 미치지 않습니다..

개별 사례에 대한 설명, 역학 관찰 및 역학 연구에 따르면 비 스테로이드 성 항염증제는 궤양 성 대장염의 악화를 유발할 수 있으며 때로는 드 노보 질환을 유발할 수 있습니다 [14]. 가능한 메커니즘은 다음과 같습니다. 점막을 보호하는 프로스타글란딘 생성 감소 및 백혈구의 부착 및 이동 능력 자극. 처음에는 그러한 효과가 cyclooxygenase-1 (COX-1)의 억제에 의해 설명되었지만, 이와 관련하여 선택적 COX-2 억제제는 인도 메타 신보다 덜 활성 적이 지 않다 [15]. 대조군을 대상으로 한 인구 기반 미국 연구 결과에 따르면 궤양 성 대장염 발병 6 개월 전에 발생한 피임약 사용이이 질환의 위험을 2 배 증가 시켰지만 [16]이 약물의 장기간 사용은 이탈리아어에서 위험 증가와 관련이 없었습니다. 더 큰 샘플을 사용한 통제 된 연구에 따르면 경구 피임약은 중요한 위험 요소가 아닙니다..

심리적 스트레스는 종종 궤양 성 대장염의 잠재적 인 유발 요인이라고합니다 (이러한 환자의 비율은 40 %에 도달). 증가 된 발병률 및 가능하면 기능적 면역 반응의 장애로 인한 감염에 대한 더 큰 감수성을 가진 심리적 스트레스의 연결에 대해 증언하는 많은 데이터가 얻어졌다 [19]. 스트레스는 아마도 결장 점액을 감소시키고 장 투과성을 증가시킴으로써 동물에서 대장염의 재발을 유발하는 것으로 나타났습니다 [20]. 스트레스의 지속 기간 또한 중요 할 수 있습니다. 질병으로 인한 악화의 위험이 단기 스트레스가 아니라 장기적으로 인해 증가한다는 증거가 있기 때문입니다 [21]. 이 데이터는 대장염이 장기간 포로 상태에서만 자발적으로 발생하는 특수한 타마린 영장류의 관찰에서 유사점을 찾습니다 [22]. 또한 스트레스-민감성 및 스트레스-중성, 스트레스에 민감한 환자의 경우 두 가지 유형의 환자가보고되었으며, 주변 핵성 항 우울 성 세포질 항체 (pANCA)는 없었다 [23].

질병의 위험 증가는 많은 유년기 감염의 전염 및 인공적인 "수유"와 관련이있는 것으로보고되었습니다 [17, 24). 어렸을 때의 충수 절제술은 궤양 성 대장염 발병과 관련하여 가장 강력한 예방 효과를 나타 냈습니다 [25]. 이 관찰은 대조군을 대상으로 한 연구에서 확인되었으며 [26], 최근에 대규모 개체군 연구에서 20 세 이전에 수술을받는 환자에서 충수 절제술과 궤양 성 대장염 사이에 역의 관계가 있음을 보여주었습니다 [27]. T- 세포 OS 수용체가없는 마우스의 경우, 한 달에 맹장 세그먼트를 제거한 후 [28], 대장염의 억제가 관찰되었으며, 이는 부록의 면역 학적 역할을 나타내거나, 부록에서 감염의 잠재적 병원체 또는이 병원체와 관련된 항원을 나타낸다 궤양 성 대장염의 발병에 역할을합니다. 인구 조사 [27]에서 궤양 성 대장염의 위험은 맹장염 또는 장간막 림프절염에 대한 충수 절제술을받은 환자에서만 감소되었으며, 맹장이 우연히 또는 비특이적 복통으로 제거 된 환자에게는 해당되지 않았습니다. 이 결과는 대부분 충수 절제술 자체가 아니라 어린 나이에 충수 절제로 이어지는 염증 과정이 궤양 성 대장염의 후속 발병을 예방하고 일부 저자와 달리 [29] 충수 절제 자체는 예방 적 또는 치료 적 역할이 제한되어 있음을 보여줍니다. 이 역 패턴에 대한 또 다른 가능한 설명은 궤양 성 대장염에 대한 유전 적 소인이 맹장염을 예방할 수 있다는 것입니다.

미생물 요인

결장의 미생물 총과 궤양 성 대장염의 병인 사이의 연결에 대한 가장 많은 증거는 유 전적으로 조작되고 특정 병원균이없는 인공 환경에서 사는 동물을 관찰하는 동안 축적됩니다. 이 동물들은 결장의 비병원성 세균성 미생물과 접촉하면 궤양 성 대장염이 발생하며이 질병은 미생물이없는 멸균 환경에서는 발생하지 않습니다. 또한 동물이 광범위한 항생제로 치료되면 실험적인 대장염이 약화됩니다 [3].

침습성 장내 미생물 병원체에 대한 보호 면역 반응은 생리적으로 결합하며, 동시에 점막 면역계는 공생 세균 군집의 수많은 대표자들과 공존하는 섬세한 작업을 수행합니다 (대장의 모든 대변에서 400 개의 다른 대표 인 1012 박테리아가 포함됨) 혐기성 물질이 우세한 종). 일부 공생 미생물이 병원성 및 적합한 조건이 될 수 있다는 사실에 의해 그림이 복잡해지고, 그러한 균형의 보급은 그로부터 유래 된 무해한 공생 대장균 11 병원성 미생물의 단백질의 유사성의 예에서 볼 수있다. Burke와 Akhon [30]은 대장균 점막에 부착 된 대장균의 궤양 성 대장염 환자에서 발견 되었으나이 관찰은 다른 저자들에 의해 확인되지 않았다 [311. 궤양 성 대장염의 경우 점막의 장벽 기능에 대한 구체적인 위반이 있습니다 [32, 33]. 또한, 장 인자 "trefoil"이 결핍 된 마우스에서 대장염의 발생은 점막 항상성을 유지하기 위해 국소 적으로 생성 된 성장 인자의 중요성을 보여줍니다 [34]. 궤양 성 대장염에 걸리기 쉬운 개인에서 장 장벽의 위반이 장 점막의 염증보다 먼저 진행되는지는 확실하지 않습니다..

자가 면역 질환으로서의 궤양 성 대장염에 대한 오랜 아이디어 [35]는 공생 미생물과 그 필수 제품이자가 항원으로서 작용하고 [36] 궤양 성 대장염은 정상적인 장내 식물의 물질에 대한 내성 상실로 인해 발전한다는 정보 덕분에 최근에 재개발되었다. 일반적으로 무해하다 [37]. 궤양 성 대장염에서 비-상피자가 면역의 가장 재현 가능한 증거는 다음과 같습니다 : 궤양 성 대장염에서 pANCA의 검출 빈도 (약 70 %) [38] 및 점막 담관염 [39], 내화성 왼쪽 궤양 성 대장염 환자에서 pANCA의 더 높은 발생률 [40] 소장 백 문합을 적용한 후 백-칼로스 보니 크의 만성 염증의 발생뿐만 아니라 [41]. pANCA가 궤양 성 대장염에 대한 유전 적 감수성의 마커라는 증거는 그렇게 결정적이지 않습니다 [42]. 독립적 인 확인 [45]은 또한 궤양 성 대장염에서 혈청과 결장 점막에서 분리 된 40kd 항원 (tropomyosin)을 통해 상피 면역이 발달하는 데 따른 데이터를 필요로한다 [431. 이 항원은 피부, 담관, 관절 및 눈의 상피에서 교차 반응을 일으킨다 [44]. 유사한자가 면역 단백질은 의심 할 여지없이 크론 병보다 궤양 성 대장염에서 더 흔하지 만, 이들 단백질이 조직 손상 특성을 갖는 것으로 입증되지는 않았습니다. 이들이 일차 면역 조절 이상의 마커이거나 공생 결장 박테리아를 포함한 미세 환경 인자와 교차 반응하는 성질을 가질 가능성이 더 높습니다. 예를 들어, 트로포 미오신 분자와 박테리아 단백질의 유사성은 40 kd자가 항원에 대한 신체의 추정 된 반응을 설명 할 수있다 [46]. pANCA 항원에 대한 인간 모노클로 날 항체의 합성은 결장 점막에 위치한 비만 세포의 세포질 항원 [47J, 섬 모체의 안과 항원 및 망막 신경절 세포 [48],보다 중요하게는 박테리아 단백질을 포함하여 교차 반응성 항원을 확인하는 데 도움이되었습니다. Bacteroides sassae 및 E. coli와 같은 공생 [49 J.], 대장 박테리아의 단백질은 pANCA가 형성되는 궤양 성 대장염에 의해 영향을받는 숙주 유기체로부터의 유전자 결정된 면역 반응의 표적이다. 표적으로서 박테리아 단백질의 이러한 역할은 pANCA가 병의 변화가 결장으로 제한되는 크론 병으로 고통받는 사람들의 특별한 그룹의 마커라는 사실에 의해 정당화된다 [50].

유전 적 요인

궤양 성 대장염은 일부 가족에서 발생 빈도가 높고 [51], 비 유대인들보다 [52] 유태인에게 더 흔하지 만, 크론 병 [53]은 궤양 성 대장염과 비교할 때 가족의 발생률이 높으며, 단 합성에 대한 일치 수준 쌍둥이 [4, 5]와 질병의 형태로 다음 세대의 일치 수준. 그러나 궤양 성 대장염에서는 크론 병과 비교하여 면역 otep을 조절하는 백혈구 항원 풀의 유전자와 더 중요한 관계가 있습니다 [54]. 인종의 기원과 질병의 이질성을 조정하더라도,이 감소는 광범위한 궤양 성 대장염 환자에서 가장 심한 것으로 나타납니다. DR2 (특히 서브 타입 DRB1 * 1502) 및 희귀 대립 유전자 DRB1 * 0103 및 DRB1 * 12와의 긍정적 인 연관성이보고되었지만 DR4 및 DRw6과의 부정적인 관계가 발견되었습니다 [2, 54]. 그리고 궤양 성 대장염에 걸리기 쉬운 유전자 인 슈도 (pseudo)는 분명히 인간 백혈구 항원의 영역 밖에 있으며, 전체 게놈에 대한 개요 연구는 궤양 성 대장염과 염색체의 III, VII 및 XII 영역 사이의 연관성을 보여주었습니다..

궤양 성 대장염과 크론 병은 비슷한 감수성 유전자를 갖지만 분명히 다른 유전자가 이러한 질병의 중증도를 결정합니다 [54, 56], 병리학 적 변화의 폭 [57], 스테로이드에 대한 감수성 [40, 58 J. 스테로이드의 필요성 [56 ] 및 장외 증상 [59J. 인터루킨 -1 리뷰어 길항제 다형성 및 종양 괴사 인자 a가 전체 궤양 성 대장염에 대한 강력한 위험 인자라는 증거는 없지만, 인트 류킨 -1 수용체 길항제 다형성은 특히 pANCA에 대해 양성인 개인에서이 질환의 중증도 및 유병률에 영향을 줄 수있다 [60]. 분자 유전자형 분석을 통해 MUCU, 즉 장 점액을 암호화하는 유전자에 의한 선천성 다형성이 궤양 성 대장염의 병인과 관련 될 수 있다는 예비 데이터가 얻어졌다 [61].

면역 요인

궤양 성 대장염으로 B- 림프구와 혈구 세포가 자랍니다. 이전에는 궤양 성 대장염 발병이 항체와 보체에 의존한다는 가설의 증거로 간주되었습니다 [62]. 그러나 현재, 공생 박테리아에 대한 점막 과잉 반응을 결정하는 T- 림프구로부터의 과잉 반응은 염증의 가장 중요한 위반 및 추진력으로 간주된다 [63]. B- 세포 반응 및 IgIG 및자가 항체의 증가 된 형성은 영향받은 기관을 아 pop 토 시스 세포로부터 세정하기 위해 고안된 2 차 보호 반응이다.64 말초 혈액으로부터의 CD4 + T 세포 및 자신의 플레이트 십자형으로부터 천연 식물 (박테리아, 궤양 성 대장염 및 크론 병 환자의 비피도 박테리아 및 다양한 장내 세균). 따라서 대장염의 발병 기전에서, T- 림프구에서 숙주 유기체의 식물상으로의 병리학 적 면역 특이 적 반응이 중요하다 [65]. 순환하는 T- 림프구와 비교하여, 자신의 플레이트의 T- 세포는 Fas [66]를 통해 세포 자멸사를 겪을 가능성이 더 높습니다. 즉, 세포 사멸의 생리 학적 과정은 속도를 바꾸면 염증에 기여할 수 있습니다. 그건 그렇고, 활성 궤양 성 대장염 (그러나 크론 병은 아님)으로 Fas 리간드 (FasL)가 T 세포에 의해 대량으로 발현됩니다. 따라서 Fas-Fasl에 의해 유발 된 아 a 토 시스가 궤양 성 대장염의 점막 손상과도 관련이 있다고 믿을만한 근거가 있습니다 [67).

궤양 성 대장염에서 사이토 카인의 역할은 크론 병에서와 같이 연구되지는 않았지만, 이미 개발 된 대장염으로 인해 T-2 림프구의 변형 된 반응이 발생하며, 이는 인터루킨 -5 및 인터루킨 -10과 같은 사이토 카인의 축적을 특징으로합니다. 인터루킨 -4 168이 아님]. 반대로, 마우스 게놈에서 점막 사이토 카인 및 이중 셧다운 모델에 대한 연구는 활성 대장염의 발병 기전에서 주요 요인으로 인터루킨 -4의 중요성을 강조한다 [69, 70]. 게놈에서 셧다운 된 마우스의 연구는 또한 면역 조절 사이토 카인, 인터루킨 -10 및 종양 성장 인자 B가 각각 유형 1 T- 조절 세포 (Tg-1) 및 Th에서 CD4 + T- 림프구에서 형성됨을 보여 주었다 -3, 관 강내 항원에 대한 내성 형성에 주도적 인 역할을한다 [71, 72]. 더욱이, 항원의 섭취는이 항원에 특이적인 Th-3 조절 세포를 자극함으로써 대장염의 내성 및 해결을 유발할 수있는 반면, 조절 및 이펙터 T 세포 사이의 균형이 이동하고 [73], 이는 치료에 중요한 결과이며 임상 시험에서 프로바이오틱스의 효과를 설명 할 수 있음.

치료 성과

궤양 성 대장염의 치료에서 전반적인 개선이 이루어졌지만,이 질환의 치료 원리를 근본적으로 바꿀 혁신적인 치료법은 아직 제안되지 않았습니다. 최상의 치료 결과는 증거에 기반을두고 점점 더 유도 치료와지지 치료로 나뉩니다. 궤양 성 대장염 치료는 최근에 검토 [1, 74, 75]에 자세히 설명되어 있으므로 기존 치료 방법의 개선과 기존의 새로운 원칙으로 제한 할 것입니다.

잘 확립 된 방법

아미노 살리 실 레이트는 경증 또는 중등도의 궤양 성 대장염 환자에서 완화를 유도하고 완화를 유지하기위한 기초입니다 [76, 77]. 대조 시험 및 메타 분석으로부터 축적 된 데이터는 이들 약물에 대해 이전에 확립 된 용량-반응 관계를 지속적으로 확인한다. 메살라 진 (inesalazine)의 국소 사용은 원위 궤양 성 대장염 환자에서 구강 메살라 진 및 토닉 코르티코 스테로이드보다 우수한 것으로 나타났습니다 [76]. 동시에, 경구 및 국소 5- 아미노 살리 실 레이트의 조합이 유도 요법 [78] 및 원위 폐 질환 및 중등도의 유지 치료 [79]에 개별적으로 이들 형태 각각보다 더 효과적이라는 증거가있다. 따라서 모든 환자에게는 최소 4-6 주 동안 아미노 살리 실 레이트의 최대 허용 용량 (원위 유형의 질병에 대한 약물의 조합을 포함하여)을 처방해야하며, 그 후에 만 ​​코르티코 스테로이드의 국소 또는 비경 구 사용을 고려해야합니다.

궤양 성 대장염에서 부데소니드 (budesonide)의 효과를 연구했습니다. Budesonide는 강력한 코르티코 스테로이드로 전신 활동이 적습니다. 흡수되면 간으로 직접 들어가서 대사됩니다. 통제 된 연구에 따르면이 약물을 사용한 관장은 원위 궤양 성 대장염의 완화를 유도하는 데 효과적이며 [80], 제어형 경구 형태는 활성 원위 궤양 및 대장염의 치료에서 프레드니손만큼 효과적이지만 프레드니솔론과는 달리 프레드니솔론과 달리 코티솔의 그러한 내인성 억제 [81]. 초기 통제 연구는 활동성 원위 대장염이있는 보존 프레드니솔론 관장에 비해 부데소니드가있는 관장의 현저한 우월성을 입증했지만 [82], 이후의 다기관 연구는 관장의 부데소니드 및 프레드니솔론에서 유사한 효능을 보였으며 [83], 관장의 부데소니드 및 메살라 지프 [84].

궤양 성 대장염이있는 많은 환자에서 아미노 살리 실 레이트와 코르티코 스테로이드는 효과가 없으며, 질병의 유병률에 의존하지 않습니다. 인구 기반 연구 결과에 따르면 환자의 16 %가 스테로이드에 내성이 있고 코르티코 스테로이드가 처방 된 1 년 후 궤양 성 대장염 환자의 48 %만이 이미이 약물 복용을 중단하고 수술을 피했으며 22 %는 스테로이드에 의존하며 29 %는 수술이 필요했습니다 [85] ]. 아자 티오 프린과 6- 메르 캅토 퓨린의 사용으로 인한 장기적인 이점 (사망 완화를 유지하고 스테로이드의 필요성을 제거하는 형태) [75, 86, 87]이 가능한 위험을 훨씬 능가합니다 [88]. 약물 유전 학적 연구는 아자 티오 프린 및 6- 메르 캅토 퓨린의 용량이 유전자형의 개별 특성에 의해 결정될 수 있음을 보여 주었다 [89]. 그러나, 이들 약물의 최적 용량 및 6- 티오 구아닌 활성 대사 산물의 치료 범위와 티오 푸린 메틸 트랜스퍼 라제 활성을 결정할 수있는 스크리닝 비용을 결정하기위한 전향 적 연구가 필요하다 (라틴 약어 : TPMP). 통제 된 연구에 따르면 궤양 성 대장염이있는 크론 병의 상황과 달리 메토트렉세이트는 스테로이드를 사용할 수없는 환자의 유도 및지지 치료로 효과적이지 않습니다 [90]. Mycophenolate mofetil (Mycophenolate mofetil)은 림프구에서 inosine monophosphate dehydrogenase와 purine 생합성의 강력한 억제제이다 [91]. 이 약물은 독일의 마스크없는 소규모 연구에서 아자 티오 프린과 비교되었다 [92]. 스테로이드 의존성 궤양 성 대장염 환자에서 스테로이드를 아자 티오 프린으로 대체하는 것이 미코 페놀 레이트로 전환하는 것보다 안전하고 효과적이라는 사실에 대한 증거가 얻어졌다 [92J.

통제 된 연구의 자료에 따르면 고용량 (4 mg / kg)으로 사이클로스포린을 정맥으로 투여하면 심한 궤양 성 대장염 환자의 60-80 %에서 완화됩니다 [93-95]. 대부분의 부작용은 경미하고 적은 용량 조정으로 조절할 수 있지만, 중증의 때로는 치명적인 기회 감염 [96-98], 특히 폐렴 증에 의한 폐렴 발생률은 상당히 높습니다. 따라서이 약의 사용에 대한 합법적 인 우려와 제한이 있습니다. Cyclosporin은 관련 경험이 축적되어 있고 혈액의 농도를 정기적으로 결정할 수있는 세 번째 수준의 전문 기관에서만 사용해야합니다. 궤양 성 대장염에서 사이클로스포린 및 스테로이드는 장기 이식과 동일한 순서로 투여됩니다. 따라서 고용량의 사이클로스포린이 스테로이드를 포함한 다른 면역 조절제와 병용되는 경우 클로 트리 마졸에 의한 P.carinii 감염의 예방을 고려해야합니다 [98]. 연구 결과에 따르면 저용량의 사이클로스포린 (2mg / kg) [99] 또는 사이클로스포린 [100] 단독 요법을 사용하면 심한 궤양 성 대장염에 효과적 일 수 있으며 매우 안전합니다. 중증 궤양 성 대장염 환자에 대한 장기 연구에 따르면 3-5 년 후에 사이클로스포린으로 치료 한 결과 53-62 %의 환자가 결장 절제술을 피할 수 있습니다 [101, 102]. 사이클로스포린의 영향을받는 모든 환자들에게는 치료 요법에 아자 티오 프린 또는 6- 메르 캅토 퓨린을 첨가하는 것이 권장됩니다. 만성 약물로 전환하는 환자들에서이 약물들은 특정 수의 colectomies를 예방할 수 있기 때문입니다 [102]. 이러한 약물을 복용하는 환자의 경우 삶의 질은 절충 술 이후만큼 고통받지 않습니다 [103]. OS 당 사이클로스포린의 사용은 실망스러운 결과를 낳았지만, 마스크되지 않은 연구의 데이터에 따르면 일부 환자에서는 섭취에 의한 더 나은 흡수가 특징 인 미세 유제 (네 오랄) 형태의 사이클로스포린이 비용 효과적인지지 치료 방법이 될 수있다 [104, 105]. 활성 원위 궤양 성 대장염에 대한 사이클로스포린 관장의 이점에 대한 예비 보고서는 위약 대조 연구에서 확인되지 않았습니다 [106].

새로운 방법

비록 proctolectomy가 궤양 성 대장염에 대한 내화성 스테로이드의 표준 접근법이되었지만, bag-bag의 만성 염증의 위험은 결장 분절을 구하려는 시도, 특히 난치성 외상 피막 염 또는 좌측 질환이있는 환자의 관심을 자극했습니다. 프로바이오틱스는 통제 된 임상 시험에서 연구 된 많은 실험 및 전통 약제 중 가장 유망한 것으로 보입니다..

궤양 성 대장염의 발병에있어서 미생물 인자의 역할을 나타내는 정보가 풍부함에도 불구하고,이 병에서 항생제의 효과에 대한 설득력있는 데이터는 거의 없으며, 낭포의 염증을 제외하고는 놀랍다 [107]. 시프로플록사신은 중등도 또는 중증의 궤양 성 대장염 환자에서 기존의 치료 방법에 대한 내성을 유발하는 데 유용한 것으로보고되었지만 [108], 그 연구에서 시프로플록사신 그룹에는 흡연자가 과다했으며 내화성 질환의 정의는 치료 민감도에 근거하지 않았습니다, 그리고 지역 의사의 평가에 따라 샘플에 참여하기 전에 치료가 불충분 한이 범주의 환자에 포함되었습니다. 소규모 이탈리아 위약 대조 연구 [109]에 따르면 리팍 시민 (리파 마이신 그룹의 비 흡수성 항생제)을 사용한 추가 치료는 위약과 비교하여 질병의 활동을 감소시키는 데있어서 중등도에서 중등도의 스테로이드 사용을 피할 수있는 환자의 비율에서 위약에 비해 큰 이점을 제공하지 못함을 보여주었습니다. 스테로이드에 불응 성인 궤양 성 대장염. 궤양 성 대장염의 병인에서 장내 식물 군의 결정적인 역할에 대한 데이터가 축적되고 있으며, 따라서 프로바이오틱스의 도움으로 정상적인 장내 식물 군을 조작함으로써 얻을 수있는 유익한 효과에 대한 관심이 높아지고 있습니다 [110]. 생균제는 미생물 군집의 조성 변화를 통해 건강에 유익한 영향을 미치는 살아있는 미생물입니다. 가능한 작용 메커니즘은 다음과 같습니다. 항균 물질의 생산, 병원체와의 경쟁적 상호 작용, 장의 미생물 군집에서 평형 복원, 장 상피 및 점막의 면역계에서 항 염증 반응 시작 [73, 110]. 2 개의 무작위 대조 시험에서 비병원성 대장균 (Nissle, 1917)을 함유 한 장 캡슐이 궤양 성 대장염의 완화를 유지하는데 메살라 진만큼 효과적이라는 것이 밝혀졌다 [111, 112]. 벤 투리 (Venturi) 등 [113]은 1 년의 생균제 치료 과정 (각 그램에 5x10 11 세포, 즉 비피도 박테리아, 락토 바실러스 및 스트렙토 코커스 서 모필 러스를 함유하는 약물의 일일 투여로 구성됨)이 잘 견디며 15 년에 완화를 돕는 데 도움이되었다고보고했다. 궤양 성 대장염 환자 20 명. 벤 투리 (Venturi) 등. 그들은 또한 백 어셈블리의 만성 염증 완화를 유지하는데이 과정의 높은 효과를보고했습니다. 주어진 예는 특히 우리가 프로 바이오 틱 요법의 다른 업적에 비추어 고려할 때 낙관주의를 불러 일으킨다 [115]. 따라서, 프로 바이오 틱 요법은 경증 내지 중등도의 대장염 환자를지지하는 치료에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 활성 또는 스테로이드 의존성 대장염에 의한 프로바이오틱스의 효과는 알려져 있지 않습니다..

초기, 위약 대조 연구에서 어유 제제의 활성 성분 및 류코트리엔 합성 및 면역 반응성의 강력한 억제제 인 에이코 사 펜타 엔 산 (eicosapentaenoic acid)은 경증에서 중등도의 대장염에 효과적인 치료제로 나타났습니다 [116, 117]. 그러나 어유가 유지 요법으로 효과적이라는 증거는 없으며 [118] 매일 복용해야하는 캡슐이 많기 때문에 권장 사항을 따르는 것이 어렵습니다. 또 다른 문제는 호흡과 혼합되는 물고기의 냄새입니다. 경증에서 중등도의 활성 대장염 환자에서 설파살라진은 오메가 -3 지방산 어유에 비해 더 나은 효과를 나타내는 것으로 나타났습니다..

피부 니코틴 스티커는 경미하거나 중등도의 궤양 성 대장염을 조절할 수 있습니다 [120, 121]. 그러나 그 효과는 중용량의 코르티코 스테로이드보다 효과가 낮으며 [122], 이러한 라벨은 완화를지지하지 않는다 [123]. 일부 예비 연구에서는 pH 민감성 경구 캡슐과 관장제를 포함한 다양한 복용 형태의 니코틴의 효능을 평가했습니다. [124], 니코틴을 간에서 첫 번째 대사로 유도함으로써 이들을 예방할 수 있습니다 경피 형태의 특징이며 특히 비 흡연자에게 강한 니코틴의 부작용. 결과적으로, 관장제 및 pH- 의존성 캡슐로 더 높은 용량이 투여 될 수있다..

원위 대장 세포가 박테리아에서 형성된 장 내강의 단쇄 지방산 (SCFA)에 크게 의존한다는 증거가 있으며, 이는 특히 부티레이트에 해당된다. 결과적으로, 궤양 성 대장염은 SCFA 대사 장애로 인한 결장 세포의 기아로 인해 발생할 수 있습니다. 대장염 관리에서 부티레이트 관장의 효능에 대한 관찰은 원위 궤양 성 대장염 환자의 임상 시험을 자극했습니다. 한 번의 통제 된 연구에서 밤에 한 번 부티레이트를 사용한 60 밀리리터 관장의 효능이 밝혀지지 않았지만 [125] 또 다른 연구는 장기 치료가 재정 검사 및 내시경 검사로 판단 할 때 상당한 개선을 가져 왔다는 것을 보여 주었다 [126]. 불행하게도, 불쾌한 냄새로 인해 부티레이트 관장의 실제 사용이 제한되므로, SCFA의 경구 형태는 pH 민감성을 갖는 캡슐 형태로 연구된다. Plantago ovata 식물 (식이 섬유를 생산하는 데 사용)의 씨앗은 장내 박테리아에 의해 처리되어 상당히 많은 양의 대변 부티레이트를 형성합니다. 이 씨앗은 내약성이 뛰어나며 궤양 성 대장염에서 메살라 진과 같은 완화를 유지하는 능력이 있습니다 [127].

1990 년대에, 비 분획 헤파린의 치료 적 역할에 대한 증거가 축적되었다. 가능한 작용 기전은 항응고제 효과, 호중구의 모집을 억제하여 염증 유발 효과, 염증 유발 성 사이토 카인 또는 활성 산소 대사 산물의 생성 감소, 섬유 아세포 성장 인자에 결합하여 장의 궤양 치유를 자극합니다 [12H, 129]. 통제되지 않은 한 연구에서, 중증 스테로이드 내성 궤양 성 대장염 치료를 위해 입원 한 환자의 75 %가 추가 치료법으로 헤파린을 정맥으로 사용한 첫 주 동안 완화에 들어 갔으며 경간 혈액 배설이 증가하지 않았습니다 [130]. 중등도 또는 중증의 궤양 성 대장염 환자에 대한 다기관 무작위 연구에서, 헤파린 단독 요법 (대조군과 비교하여 부분 혈전 플라 스틴 시간을 1.5-2 배 증가시키는 용량)이 메틸 프레드니솔론에 비해 효과적이지 않은 것으로 밝혀졌습니다. 혈액 손실 [131]. 그러나 모든 환자가 아미노 살리 실 레이트를 투여받은 다른 무작위 시험에서 심한 궤양 성 대장염의 경우 헤파린이 코르티코 스테로이드의 정맥 투여만큼 효과적이며 내약성이 우수하다는 것이 밝혀졌습니다 [132]. 헤파린의 역할은 분명하지 않습니다. 헤파린은 내화성 환자의 단기 치료에서 추가 기술로 사용될 수있는 반면, 헤파린은 다른 면역 억제 약물로 전환하기위한 "다리"역할을 할 수있다. 헤파린에 반응하여 긍정적 인 역 동성을 가진 환자의 결과 및 치료 특성을 명확히하기 위해 장기 추적 데이터가 필요합니다.

타 크롤리 무스 (Tacrolimus) (FK506)는 면역 글로불린의 결합 및 칼시 뉴린의 인산화 억제를 통해 T- 세포 반응을 억제하는 마크로 라이드 락톤이다. 초기에, 타 크롤리 무스는 이식 및자가 면역 질환에 사용하기 위해 개발되었으며, 또한 궤양 성 대장염에서의 가능한 활성에 대해 연구되었다. 사이클로스포린과 비교하여, 타 크롤리 무스는 면역 억제 특성 및 부작용의 프로파일이 동일하지만, 경구 복용시 더 잘 흡수됩니다. 타 크롤리 무스의 가장 큰 연구에서 [133J, 스테로이드 내성 궤양 성 대장염을 가진 14 명의 환자는 1 주일 동안 매일 0.01-0.02 mg / kg의 용량으로 타 크롤리 무스를 투여받은 후 매일 경구 투여로 전환했습니다.. 이들 14 명의 환자 중 10 명은 치료 시작 후 14 일 후에 개선을 나타냈다. 중증 궤양 성 대장염 환자 7 명당 타 크롤리 무스를 투여 받았으며 그 중 5 명은 즉각적인 긍정적 인 반응을 보였다. 타 크롤리 무스에 심각한 부작용이 있기 때문에 통제 된 연구가 필요하며, 그런 후에 만 ​​일상적인 진료에 대한 도입 문제를 제기 할 수 있습니다.

불행하게도, 궤양 성 대장염에 대한 생물학적 치료의 역할에 대한 데이터는 거의 없습니다. 궤양 성 대장염에 대한 인플 릭시 맙을 평가하기위한 대규모 다기관 연구는 샘플링 이전 단계에 있습니다. 그러나 가려지지 않은 한 연구에서 최근에 심한 궤양 성 대장염을 가진 17 명의 환자 중 16 명이 infliximab에 반응하여 긍정적 인 역학을 보였으며 [134] 이중 마스크, 위약 대조 파일럿 연구에서 스테로이드를 가진 8 명의 환자 중 4 명은 -내화성 궤양 성 대장염,이 약물의 치료는 성공적이었다 [135]. 마스크되지 않은 연구의 결과가 발표되었으며, 이에 따라 CDP571 (인간 종양 괴사 인자에 대한 항체)을받은 15 명의 환자 중 10 명에서 증상 감소가 달성되었다 [136]. 크론 병의 종양 괴사 인자가 더 활동적인 역할을하지만 궤양 성 대장염에서이 인자는 혈청과 결장 점막에서 더 높은 농도에서도 발견됩니다. 또한이 인자에 대한 수용성 수용체의 농도는 궤양 성 대장염의 과정의 활동과 밀접한 관련이 있습니다. 137].

대장 암 위험

궤양 성 대장염 환자는 일반인에 비해 대장 암 위험이 증가합니다. 이 위험은 질병의 유병률과 기간에 따라 다르지만 그 활동에 영향을 미칩니다 (심지어 연기가 나는 질병이라도 위험이 높을수록 병력이 길어짐). Ekbom et al. [138]은 궤양 성 대장염 환자에서 결장 직장암 발병 위험의 표준화 된 상대적 증가를 계산했다 : 직장염의 경우, 1.7은 직장 외부로 질병을 퍼 뜨리기위한 것이지만 간장 위 (2.8)가 아니라 질병 확산으로 나왔다. 추가로-14.8. 결장 직장암 발병에 대한 독립적 인 위험 인자도 분류됩니다 : 가족력에서 결장 직장암의 존재 [139], 일차 경화성 담관염의 존재 [140] 또는 역 행성 캐스팅의 회장 염 [141]. 5- 아미노 살리 실 레이트 [142] 및 설파살라진 [143]으로 유지 치료의 지속이 암에 대해 방어적인 것으로 나타났습니다 (이것은 COX-2의 억제, 즉 직접적인 항암 효과 [144], 흡연 [143], 또한, 엽산 [145] 및 비타민 E를 함유 한식이 보충제. 한 통제 연구 [142]에서, 궤양 성 대장염과 결장 직장암의 조합으로 고통받는 환자는 결장 직장암을 제외한 모든 측면에서 제 1 군에 해당하는 대조군과 비교되었다; 그러나, 5- 아미노 살리 실 레이트를 정기적으로받는 개인에서, 암 위험의 75 % 감소가 발견되었다. 저용량의 메살라 진 (1 일 1.2g)에서도 소량의 설파살라진에서는 위험의 유의 한 감소가 관찰되었다 [142]. 산발성 결장 직장암과는 달리 궤양 성 대장염에 대해 발생하는 결장 직장암은 대장의 여러 부분에 거의 동일하게 영향을 미치며, 다기관 성장을 일으킬 가능성이 높으며 진단시 악성 종양도 더 높습니다 [146]. 궤양 성 대장염의 경우 암에 이형성증이 있으며, 이는 대장 내시경 검사를 통한 정기 검사를 정당화하지만 이러한 검사의 이점, 데이터의 신뢰성 및 비용에 대한 논란이 여전히 남아 있습니다 [147, 148]. 서구와 일본의 병리학 자들은 최근에 더 표준화 된 위장 상피 신 생물의 분류를 채택했지만 [149] 부형 병리학 자 사이에 특정한 특성이없는 저급 이형성증과 이형성증의 구별에 관한 의견 차이가 남아있다. 정기 시험의 효과를 평가하기 위해 무작위 대조 시험이 아직 수행되지 않았으며, 또한 선택론에 대한 적응증이 아직 결정되지 않았다 [150]. 그러나 기존의 권장 사항에 반영된대로 정기적 인 검사에는 7-8 년 지속되는 광범위한 궤양 성 대장염과 15 년 지속되는 왼쪽 대장염이있는 환자가 포함되어야한다는 합의가 있습니다. 그러나이 원칙과 권고 조항 [151]에도 불구하고 임상의는 다른 의견을 가지고있다. All-British mass screening의 질문에 답한 전체 위장병 전문의의 24 %만이 왼쪽 대장염 환자를 대상으로 선별 검사를 수행했으며, 생검 중 조직 샘플을 20 % 이상 채취했습니다 (90 %가되도록 최소 33 개의 샘플이 필요했습니다) 이형성증 가능성), 중증 이형성증이있는 환자의 경우 53 %만이 권장되는 전기 요법이 권장된다 [152]. 두 연구에 따르면 위치에 관계없이 만성 대장염 환자의 선종과 같은 이형성 형성 또는 종양은 용종 절제술로 치료할 수 있지만 대장염이없는 환자와 같은 증상으로 치료할 수 있으며 수술 후 1 년에 한 번 검사를 실시 할 수 있습니다. 대장 내시경 이 접근법은 인접한 평평한 점막 또는 다른 생검 부위에 이형성증이있는 경우 권장되지 않습니다 [153, 154]. 그림. 1은 축적 된 지식과 권장 사항을 기반으로 한 동적 관찰 전략을 제시합니다..

검사 기술

대장 내시경 검사에서 국소 수준까지 : 무작위 유전자좌에서 최소 33 번의 생검,
10 cm마다 4 개의 사분면 생검 (최대 가능한 총 샘플 수);
이 기술이 허용하는 경우 모든 이형성 병변 또는 증식 (DPR) 제거

응시자

8 년 이상 흔한 궤양 성 대장염
15 년 이상 왼쪽 대장염
직장염 : 권장 사항은 전체 인구에 대한 선별 원칙과 일치합니다.
원발성 경화성 담관염 :이 진단이 이루어진 후 즉시 검사를 시작해야합니다.
작은 창의 행 (위에서 아래로, 각 행 내에서 왼쪽에서 오른쪽으로) :

무화과. 1. 대장 암을 발견하기위한 만성 궤양 성 대장염의 정기적 인 선별 전략.

* 선종처럼 보이지 않는 이형성 병변 또는 증식 (DPR = DALM), 즉 점막의 병리 적 증식, 원형 또는 부분 협착, 또는 넓은 기저의 종양;

** 이형성 용종은 걱정없이 내시경으로 치료할 수 있습니다. 인접한 점막이 이형성이 아닌 경우 [153. 154].

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